1           יישום החקיקה לטיפול ושיקום חולי נפש

ישנם שני חוקים מרכזים:

• חוק  לטיפול בחולי נפש תשנ"א  – 1991
• חוק שיקום נכי נפש בקהילה תש"ס – 2000

חוקים המנסים להסדיר את האשפוז בכפיה ולמעשה הם פוגעים יותר בחרות.

 

קורס זה מביט על התחום דרך העדשה של תורת המשפט הטיפולי. היא היוצרת פלטפורמה משותפת בין עולם המשפט ומונחיו לעולם הפסיכיאטריה ומונחיו. וכל זאת במשקפיים של חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו .

1.1         זכות ייצוג

סעיף 29א. (א) לחוק לטיפול בחולי נפש: בדיון בפני ועדה פסיכיאטרית ובדיון בערעור על החלטותיה, רשאי החולה להיות מיוצג על ידי עורך דין .

(ב)  היה החולה מאושפז על פי הוראת אשפוז או נמצא בטיפול מרפאתי על פי הוראה לטיפול מרפאתי, זכאי הוא להיות מיוצג בדיון כאמור בסעיף קטן (א) על ידי עורך דין שנתמנה לתת שירות משפטי לפי הוראות חוק הסיוע המשפטי, (כאשר האשפוז הוא אזרחי)

 (ג) היה החולה מאושפז או נמצא בטיפול מרפאתי על פי צו בית משפט, זכאי הוא להיות מיוצג בדיונים כאמור   בסעיף קטן (א), על ידי סניגור ציבורי שמונה לפי הוראות חוק הסניגוריה הציבורית,(כאשר האשפוז הוא בעקבות מעשה פלילי).

 

זכות הייצוג פותחת פתח לגשר המדובר בין הפסיכיאטריה למשפט שהרי המשפט עוסק בהסדרת כללי התנהגות בחברה, והפסיכיאטריה עוסקת בחשיבה, רגשות ובהתנהגות, לכן יש מקום לשיח פסיכיאטריה ומשפט חרף  פערי השפות בין המשפט והפסיכיאטריה.

1.2         הדילמה שבאשפוז בכפיה

ב"ש  196/80 מיכאל טולידנו נ' מדינת ישראל

אומר השופט אילון "אשפוזו של חולה בבית חולים לחולי נפש קשה ומר הוא למאושפז ולבני משפחתו,  ומשנעשה האשפוז שלא מרצונו של המאושפז, יש בו משום אחת הצורות החמורות והמדכאות של שלילת חירותו של האדם. "

מנגנון האשפוז הפסיכיאטרי מלבד האשפוז בכפיה כרוך אף בשינוי תפקודו של המאושפז הגבלת חירותו תוך מתח מתמיד בין רצונו של המטופל ולאי רצונו כפי שלא נשקף ממעשיו.

 

רע"פ 2060/97 פלונית נ'  הפסיכיאטר המחוזי-תל אביב

האשפוז הכפוי של חולי נפש מעמיד בפני החברה טרילמה משולשת:

"מחד , ניצב חולה הנפש. ..כבודו …ככבודו  של כל אדם אחר. פגיעה בחירותו…כפגיעה בחירותו של כל אדם. אשפוז כפוי  פוגע בחירות…"

"ומן העבר השני, ..חולה הנפש אינו יכול להגן על עצמו. החברה צריכה  להגן עליו ולטפל בו. אשפוז כפוי הוא מכשיר חשוב לטיפול בחולה הנפש."

"ומצד שלישי , עומד שיקול של שלום הציבור. חברה צריכה להגן על עצמה".

 

ההיסטוריוגרפיה של האשפוז בכפייה מגלה כי ברוב מדינות העולם מוענקת למדינה, בחקיקה ייחודית, סמכות לאשפוז פסיכיאטרי כפוי.

1.3          כללי ההסדר לאשפוז  פסיכיאטרי בכפייה

מבוססים על שני מודלים:

1. מודל רפואי
2. מודל משפטי.

כך למשל אשפוז כפוי, הפסיכיאטר רואה זאת כחובה רפואית מתוך גישה רפואית, והמשפטן רואה זאת כשלילה של החרות.

המודל הרפואי ששלט בעבר, פינה את מקומו למודל משפטי עם חקיקת החוק לטיפול בנפגעי נפש. כאן נכנסת לפעולת זכות הייצוג, והמתח בין השפות(פסיכיאטריה ומשפט) מתחדד.

1.3.1         הסמכות לאשפוז פסיכיאטרי כפוי  מתבססת על שני עקרונות:

חובת המדינה להגן על התושבים מפני מי שמסכן את הציבור – police power, קרי כאשר מטופל מזיק לסביבה חובה על המדינה להגן על הציבור .

חובת מדינה להגן על חולה הנפש,  אף אם אינו מסוכן, במצבים בהם אינו יכול לדאוג לצרכים בסיסיים ולטפל בעצמו –  parents patria, מתפקידו של המלך(עניין אנגלי) להגן על אדם מאותגר נפשית.

1.3.2         פטור מאחריות פלילית לחולה הנפש

המחוקק קבע חזקת שפיות בסעיף  34 ה לחוק העונשין: "מלבד אם נאמר בחיקוק אחרת, חזקה על מעשה שנעשה בתנאים שאין בהם סייג לאחריות פלילית".

 

סייג אי שפיות הדעת נמצא בסע' 34 ח' האומר: "לא יישא אדם באחריות פלילית למעשה שעשה אם בשעת המעשה בשל מחלה שפגעה ברוחו או בשל ליקוי בכושרו השכלי היה חסר יכולת של ממש- (1) להבין את אשר הוא עשה או את הפסול שבמעשהו או  (2) להימנע מעשיית המעשה".

 

סעיף 15 לחוק טיפול בחולי נפש: (ב) הועמד נאשם לדין פלילי ובית המשפט מצא כי הוא עשה את מעשה העבירה שבו הואשם, אולם החליט… שהנאשם היה חולה בשעת מעשה ולפיכך אין הוא בר-עונשין, ושהוא עדיין חולה יצווה בית המשפט שהנאשם יאושפז או יקבל טיפול מרפאתי.

 

בפירוש המשניות לרמב"ם על מסכת בבא קמא פרק שמיני (החובל)  משנה ד' על דברי המשנה "חרש שוטה וקטן פגיעתן רעה, החובל בהן חייב והם שחבלו באחרים פטורים", ומוסיף הרמב"ם וכותב "…ויש לדיינים לייסר אותם כדי להסיר הזיקם מבני אדם".

1.4         ההיסטוריה של הטיפול בחולי נפש בישראל

מיסוד הטיפול בשיגעון בארץ ישראל החל באמצעות המודל הרפואי ששלט בישראל מהקמת המדינה ועד לחקיקת החוק הישן לטיפול בחולי נפש.

בשנותיה הראשונות, קלטה ישראל עולים רבים, בהם פליטים וניצולי שואה רבים. גלי העלייה הצריכו מענה פסיכיאטרי מיידי, לעיתים בלא הסכמה, בראשית שנות החמישים כ – 70% מהאשפוזים נעשו בכפייה.

 

מערך הטיפול נשען אז רובו ככולו על אשפוז, וזאת ממספר סיבות:

1. הדחיפות.
2. העובדה שהניצולים שקרסו נפשית היו בדרך כלל בודדים וחסרי כל ונדרש טיפול כוללני.
3. העדר משאבים לטיפול אמבולטורי, וסטיגמה מכוונת להדרה של חולי נפש.

 

על כך קבע השופט יעקב בזק (בממצאי הוועדה הציבורית לבדיקת מצבם של חולי נפש ניצולי השואה, המאושפזים בבתי חולים לחולי נפש בישראל (עמ' 59),) מצוקות העבר וקשיי מערכת הבריאות במדינה החדשה קיבעו את פני שרותי בריאות הנפש, "עולים חולי נפש נקלטו ישירות מהאוניה בנמל חיפה לבית חולים פסיכיאטרי בעכו" – אשמים אנחנו על אחינו, אשר ראינו צרת נפשו, בהתחננו אלינו, ולא שמענו…"

1.5         המודל הרפואי בישראל בעת חקיקת החוק הישן לטיפול בחולי נפש

בדברי ההסבר להצעת החוק הוצהר, שהמחוקק ביקש להסדיר את מצוקת מערך האשפוז, להגן על שלום הציבור ושלום החולה, ולאזן בין שני אלה לבין זכויות הפרט של החולה.

"חוק זה בא להבטיח גם לחולי הנפש, שלא ישללו מהם חופשם וזכויותיהם היסודיות האחרות, אלא כשיש בכך צורך של ממש, אם לשם ריפוים או לשם הגנה על הציבור " (דברי הסבר להצעת חוק לטיפול בחולי נפש)

 

הדגש בחוק הישן לטיפול היה רק על אשפוז חולה הנפש. ובשונה מהמוצהר בדברי ההסבר לחוק, החוק לא עסק בטיפול או שיקום של חולה הנפש.

על כך כותב דן שניט, (אשפוז אזרחי של חולי נפש בישראל, בריאות נפש קהילתית בישראל, א, אבירם י, לבב גומא 1981 עמ' 317) "התעלמותו של החוק מהיבטים של טיפול ושיקום בקהילה בולטים עוד יותר אם משווים את החוק לחקיקה מקבילה בארה"ב באותה תקופה שהקשתה על אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי והסדירה ועודדה תוכניות טיפול בקהילה".

1.6         המודל הרפואי בישראל לאחר חקיקת החוק הישן לטיפול בחולי נפש

החוק לטיפול בחולי נפש התשט"ו – 1955 .

ההסדרים המשפטיים בתחום הטיפול בכפייה, ביטאו עדיפות למודל הרפואי. החוק התמקד בנהלי אשפוז ולא בטיפול, בלט חוסר התאמה משמעותי בין ההבטחה בדברי ההסבר לשמור על  זכויות החולה לבין ההסדר בפועל שנתן עדיפות ברורה לשיקול הרפואי על פני זכויות אלה.

 

האשפוז התבצע דרך שלושה מסלולים:

1. אשפוז כפוי בצו בית משפט, (המסלול הפלילי).
2. אשפוז כפוי בהוראת פסיכיאטר מחוזי, (המסלול המנהלי) .
3. אשפוז מרצון.

 

חולה היה זכאי להגיש ערר על אשפוזו בפני וועדה פסיכיאטרית(שהורכבה מעו"ד ושני פסיכיאטרים),

אולם החוק לא הגדיר :

1. מי אחראי ליידע את החולה על זכותו,
2. מי יסייע בידו להגיש ערר?
3. מתי (תוך כמה ימים?)
4. כיצד ועל ידי מי ייוצג בוועדה?

 

המחוקק הגדיר את בעלי התפקיד המעורבים באשפוז בכפייה ונתמנו שלושה פסיכיאטרים מחוזיים, האחראים הן לאשפוז הכפוי והן לפיקוח על בתי חולים פסיכיאטריים, אולם חלקם שרתו גם כמנהלי בתי החולים(עניין שיצר ניגוד עניינים מובנה).

 

ע"א 79 / 219 זאב ירמלוביץ' נ' משה חובב

ביהמ"ש מותח ביקורת ואומר: "על פי החוק האחריות להחלטה בעניין טיפול בחולי נפש ואשפוזם בידי "רשות רפואית" ולא שיפוטית"!

1.7         המודל הרפואי – בראי ההיסטוריה

החוק לטיפול בחולי נפש תשט"ו-1955, היה דומה בתפיסת עולמו ובהוראותיו לחוקים דומים במדינות נאורות באותה תקופה, כעין אנגליה,

החוק שיקף מודל  רפואי  קלאסי, שבו ניתן לפסיכיאטרים סמכות הכרעה בלעדית באשר לאשפוז ולטיפול בחולי הנפש, בכלל זה אשפוז בכפייה.

 

זהו מודל פטרנליסטי, הרואה בהחלטה על אשפוז כפוי הכרעה רפואית שבאה לתת מענה לצורך הכרחי בטיפול לחולה, והשיקולים בדבר זכויות האדם היו משניים. מודל זה הקנה לרופאים על פי החוק,  שיקול דעת כמעט בלתי מוגבל  להחליט על האשפוז בכפייה וגם  על  משך האשפוז.

בהתאם לכך החוק גם לא הגדיר מהן הראיות הדרושות לשם הוראה של אשפוז בכפייה, סוגן וכמותן. כמות הראיות שנדרשה בפועל הייתה נמוכה; די היה  שפסיכיאטר  מחוזי(על פי דברי החוק)  "נוכח…כי חולה עלול לסכן את עצמו או  הזולת", כדי  לאשפז אדם בכפייה לתקופה בלתי מוגבלת.

העדרן של הגנות פרוצדוראליות על זכויות האדם של המאושפזים הביא לכך שגם ההחלטה על שחרור חולים – בין אם אושפזו בכפייה ובין אם התאשפזו מרצונם – הייתה נתונה באופן בלעדי בידי הרופאים, ושיקולים של זכויות יסוד נדחקים בפני הצורך בטיפול רפואי .

כך למשל טכס בית החולים מחייב עד היום חולה לבוש נמנמת, הרופא בחלוק לבן או ירוק במחלקות הכירורגיות(עניין הגורם לבעתה תמידית מצד המטופלים).

1.8         מגמות עולמיות בטיפול בחולה הנפש

בעקבות הליברליזם ומהפכה פרמקולוגית(ענף מענפי הרפואה העוסק בחקר השפעת חומרים פעילים ביולוגית, בעיקר תרופות על יצורים חיים) והשפעתם על  הטיפול  הפסיכיאטרי, ולאחר שנים רבות של דיכוי ומלחמות עולם, התחזקה, במחצית השנייה של המאה העשרים, המגמה הליברלית במדינות המערב.

במקביל, התרחשה מהפכה בטיפול הפסיכופרמקולוגי, שתחילתה בראשית שנות השישים של המאה העשרים, עם גילוי השפעתו התרפויטית של הכלורפרומזין על הסובלים מסכיזופרניה, ובהמשך פיתוח תרופות לטיפול בהפרעות מצב רוח, והפרעות חרדה.

הפסיכופרמקולוג דייויס מתאר את המהפכה כחורגת מהיבטים פרמקולוגיים, והחשוב ביותר, ביטול התלות באשפוז כמרכיב בטיפול. "תרופות אלו שינו את פניה של הפסיכיאטריה; הן אפשרו טיפול הומאני יותר בחולים, אפשרו לשחרר חולים מבתי החולים אל הקהילה והגדילו את פוטנציאל הטיפול האמבולטורי".

 

הטמעת הטכנולוגיות הטיפוליות והשיקומיות החדשות נתקלה בהתנגדות גלויה של חלק ממנהלי בתי החולים הפסיכיאטריים. "בתחילת עשור אחרון למאה הקודמת, ב- 79% ממיטות האשפוז הפסיכיאטרי בישראל טופלו חולים מעל שנה. עדות לקיומה של אופוזיציה למגמת הליברליזציה", (שהרי מיטה למנהל בית חולים שווה תקציב ושלל ירקות).

1.8.1         ועדת נתניהו

ועדת חקירה ממלכתית לבדיקת מערכת הבריאות בישראל (בראשות השופטת שושנה נתניהו) הוקמה בשנת 1989, לנוכח המצב הקשה במערכת הבריאות, ולנוכח המצב הקשה בשירותי בריאות הנפש ובמערך הגריאטרי, החליטה הממשלה להקים ועדת חקירה על מנת לבחון את הליקויים והקשיים בתפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות.

 

ממצאי הוועדה : "המצב הנוכחי של ערפול חובות המבטחים ופיצול האחריות בין קופות החולים והמדינה, כשקו החלוקה ביניהן מטושטש, גורם נזק לקשישים ולחולי הנפש..".

 

ולכן הוועדה ממליצה:

א. לזרז חקיקה להגדרת הסמכויות לאשפוז כפוי, הנתונות בידי הפסיכיאטר המחוזי, ולקבוע מנגנונים מתאימים לביצוען ולהפעלת הפיקוח והבקרה על כך, כדי לצמצם ככל הניתן את הפגיעה הקשה בחירות הפרט.

ב. להטיל את האחריות  לאספקת מכלול שירותי בריאות הנפש על הקופות החולים המבטחות ובכלל זה להעביר אליהן טיפול פסיכו סוציאלי ושיקום.

ג. לשפר את שירותי הטיפול והשיקום האשפוזי והקהילתי.

1.9         המעבר מהחוק הישן לטיפול בחולי נפש  לחוק החדש

החוק לטיפול בחולי נפש, התשנ"א – 1991

המאפיין המרכזי בו : מודל רפואי עם בקרה משפטית.

 

עיקרי ההצעה היו להגדיר בחוק, חובה לפסיכיאטר המחוזי, להקדים הפעלת סמכות להורות על בדיקה כפויה טרם החלטה על אשפוז בכפיה,  וכמו כן להגדיר בחוק התנאים לאשפוז בכפיה ולאפשר חלופה של טיפול בכפייה בקהילה במקום, או בהמשך, לאשפוז פסיכיאטרי בכפייה, (כך למשל באנגליה נחקק ב 2007 חוק חדש המאפשר טיפול ושיקום בקהילה בכפייה כחלופה לאשפוז כפוי)

 

החוק החדש עיגן בחקיקה את מרבית השינויים שחלו במהלך השנים בתפיסת הטיפול במחלות הנפש ואת המודעות הגוברת לזכויות האדם של החולים כפי שבאה לידי ביטוי בפסיקה,

בחוק החדש יש מענה לצורך לגיטימי של הגנה על הציבור וגם לצורך הכרחי לטיפול בחולה, תוך שמירה על  זכויותיו של החולה לחירות ולאוטונומיה באמצעות תנאים מוגדרים ומגבילים להפעלת הסמכות לאשפוז כפוי (החוק מאפשר טיפול במרפאות בכפייה אך לא מחייב) (דברי הכנסת, חוברת ט' 11/12/1990   עמ' 1095-1096)

 

בסע' 35 (ב) לחוק לטיפול בחולי נפש התשנ"א- 1991 המחוקק מדגיש "המטרה העיקרית של אשפוז חולה בבית חולים הינה קבלת טיפול רפואי ואין לאשפז אדם בבית חולים לשם הגנה על הציבור או עליו בלבד, אלא לפי הוראות חוק זה".

 

עוד מבהיר המחוקק בסע' 35(ג) "חולה המאושפז בבית חולים זכאי לקבל טיפול בהתאם למצבו הרפואי, הן הנפשי והן הגופני, בהתאם לתנאים  להסדרים הנהוגים במערכת הבריאות בישראל".

(שרותי בריאות הנפש עדיין מחוץ לאחריות קופות החולים, חרף תהליכי חקיקה המחייב זאת)

1.9.1         החוק החדש ותוצאותיו

על פי נתוני משרד הבריאות בישראל (כמו גם נתוני ארגון הבריאות העולמי), נצפית עלייה מתמדת בשיעורי האשפוז הפסיכיאטרי הכפוי לסוגיו בשנים האחרונות. (בישראל, בשני העשורים האחרונים)

 

האם העלייה בשיעור צווי ההסתכלות וצווי האשפוז ו/או הטיפול בכפייה בקהילה משקפים  עלייה במסוכנות לאלימות באוכלוסייה בגין תחלואה פסיכיאטרית ?

ממצאי מחקר שוודי ייחודי, העלו שאחת מכל  עשרים עבירות פליליות מתבצעת על ידי חולה נפש. המשמעות תוספת סיכון בת 5% לאלימות.

הוכח כי הסיכון להתנהגות אלימה של חולי נפש פוחת בחולים הנמצאים בטיפול ומעקב מסודרים.

בגרמניה נמצא שרק מעטים מקרב חולים בסכיזופרניה שביצעו פשע, היו מטופלים בעת ביצוע רצח או ניסיון לרצח.

נתונים אלה מכוונים להתערבות שתוביל להקטנת תוספת אלימות בקהילה, באמצעות שיפור זמינות נגישות ואיכות הטיפול, בליווי פיקוח ואכיפה לגבי קבוצות חולים הנחשדות כעתירות מסוכנות.

 

בישראל, טרם תואר הסיכון המיוחס לעבירות אלימות בגין תחלואת נפש ולא ברור אם עלייה בשיעור צווי האשפוז וההסתכלות נקשרת לתוספת אלימות בגין תחלואה נפשית.

בישראל הטיפול הפסיכיאטרי עדיין לא משולב בשירותי הבריאות של קופות החולים,

כן לא נבדק במחקר אם הזמינות והנגישות הנמוכה של שירותי בריאות נפש בקהילה משפיעים על תוספת אלימות בגין תחלואה נפשית באוכלוסייה.

1.9.2         ממודל רפואי למודל משפטי

בשנות הששים הוגשו בבתי משפט בארה"ב תביעות של חולים שאושפזו הן על עצם האשפוז והן על היחס והתנאים הקשים במהלך אשפוז .

בתחילת שנות השבעים ההסתדרות הרפואית בארה"ב פרסמה נייר עמדה הקורא לצמצום האשפוז הפסיכיאטרי ולהחלת מודל משפטי. המודל המשפטי מבוסס על תפיסה שהכרעה בהגבלת חירות של אדם מקומה בבית המשפט,

תחילת השינוי בשנות הששים של המאה העשרים בארה"ב, בהמשך לתהליך הליברליזציה שלאחר מלחמות העולם, ולעידן שלאחר המהפכה הפסיכופארמקולוגית בשנות החמישים, עת המחוקקים במדינות השונות החלו לשנות את חוקי האשפוז בכפייה על מנת לצמצם את מספר האנשים שאושפזו ללא צורך ובמטרה להבטיח כי אלה המאושפזים בכפיה יזכו ליחס נאות וטיפול הולם.

 

בפסק הדין בעניינה של אלברטה ליזרד מוויסקונסין שנאספה מהרחוב על ידי שוטרים ואושפזה בכפייה, חייב בית המשפט להחיל את המודל המשפטי במדינת וויסקונסין, בהמשך הוחל המודל המשפטי בכל רחבי ארה"ב כמודל המחייב למאושפז חולה – בכפייה, עד סוף שנות השבעים.

1.9.3         מאפייני המודל המשפטי:

• מתן פרוש דווקני ומצמצם לעילות האשפוז הכפוי.
• הטלת פיקוח משפטי קפדני על התהליך , שיהא "הליך ראוי" .(Due Process)
• דרישה לרמת  הוכחה ראייתית גבוהה לעניין המסוכנות של החולה לעצמו או לסביבה.
• הקפדה על היות החולה מיוצג על ידי עורך דין.
• שימת דגש מיוחד לזכויות חולה הנפש המועמד לאשפוז כפוי.

 

בשנים הראשונות להחלת המודל בארה"ב פחת מספרם של אשפוזי הסרק, הוגבל משך האשפוז של חולים שאושפזו בכפייה, ואומצו הגבלות על הטיפול שניתן במסגרת אשפוז בכפייה, מאות אלפי חולים שוחררו לקהילה ובתי חולים פסיכיאטריים נסגרו.

1.9.4         ביקורת על המודל המשפטי

לעומת המודל הרפואי הנוטה להפחית עד למינימום את הסכנה שאדם הזקוק לטיפול רפואי לא יזכה בו, הסכנה הבולטת בהחלת המודל המשפטי בתחום בריאות הנפש היא, שרבים שאולי יזדקקו לטיפול רפואי ועשויים להירפא לא יזכו לו.

השחרור המאסיבי של החולים לא לווה בהקמת מסגרות טיפול מתאימות בקהילה, הביא להזנחת חולים ולתופעה של אלפי חולים חסרי בית, עליה בעבירות שבוצעו על ידי חולים, אשר הועמדו לדין ונשפטו למאסר. בתי כלא החליפו בתי חולים פסיכיאטריים שנסגרו.

1.10     גישת תורת המשפט הטיפולי

חסרונותיו של המודל המשפטי, הביאו החל משנות התשעים של המאה העשרים לדיון מעמיק על מנת להתמודד עם התוצאות הקשות.

זהו זרם  מרכזי שהובילו את המשפטנים ווקסלר וויניק תופס כיום תאוצה, ומכוון להחלפת המודל המשפטי במודל שלישי גישת "תורת המשפט הטיפולית".

יש הסוברים שמשפטנות טיפולית היא מודל ביניים בין המודל הרפואי למודל המשפטי.

 

הערכים המרכזיים של גישת משפט טיפולי הם: קידום בריאותו של המטופל תוך הקפדה ושמירה מרבית על חירותו ועצמאותו. (א, טויב משפט ופסיכיאטריה)

1.10.1      השראת חוק יסוד כבוד האדם וחירותו על החוק החדש

טיפול בסביבה הפחות מגבילה מאפשרות לחלופה לאשפוז בכפייה,  לחובה לאפשר חלופה.

סע' 11 (א) לחוק לטיפול בחולי נפש אומר: נוכח פסיכיאטר מחוזי על סמך בדיקה פסיכיאטרית כי נתמלאו באדם התנאים האמורים בסעיף 9(א) או (ב) וקיימת אפשרות לתת את הטיפול הדרוש במסגרת מרפאה – רשאי הוא, במקום לתת הוראת אשפוז, להורות בכתב כי על האדם לקבל את הטיפול הדרוש במסגרת מרפאה שיקבע, לתקופה ובתנאים שיורה, ובלבד שתקופה כאמור לא תעלה על ששה חדשים.

 

רע"פ 97 / 2060 וילנצ'יק נ' הפסיכיאטר המחוזי-תל אביב

אומר השופט ברק "אין לכפות טיפול אם ניתן להשיגו ללא כפיה. תמיד יש לנקוט באמצעי המגשים את המטרה  הראויה, ושפגיעתו בחולה הנפש היא הקטנה ביותר", לא מילא הנאשם אחר צו בית המשפט בעניין טיפול מרפאתי, או חל שינוי לרעה במצבו הנפשי ונתמלאו בו התנאים למתן הוראת אשפוז לפי סעיף 9, יורה הפסיכיאטר המחוזי על אשפוזו"

הדר' מוטי מרק סובר כי פסיקת השופט ברק, מסרסת את לשון הסעיף ומחייבת קיום שני התנאים על מנת שתתאפשר המרת  צו טיפול לצו אשפוז, משהחולה לא קיים תנאי הצו לטיפול.

1.10.1.1     הזכות לייצוג בהשראת חוקי היסוד.

לכל אדם זכות טבעית להשמיע טענותיו לכשנדון ענינו בפני הרשות.

הזכות לייצוג על ידי  עו"ד בפני הוועדה הפסיכיאטרית, מפורטת כיום בתיקון לחוק מתשס"ד בסע' 29 א.

 

יש לציין שהזכות לייצוג על ידי בא כוח הוכרה בחוק לטיפול מלכתחילה,(על פי לשון החוק "הוועדה תאפשר לחולה, לקרובו ולבאי כוחם, אם יש להם בא כוח"),

במקור, החוק לא קבע זכות לייצוג לפני הפסיכיאטר המחוזי, ואף לא הגדיר הגורם האחראי לתאום הייצוג, והזכות לא גובתה במימון מטעם המדינה עבור הסנגורים.

 

במהלך השנים  1998-2000, נבדקה פעילות הוועדות הפסיכיאטריות המחוזיות בוועדה אשר מונתה על ידי שר המשפטים ושר הבריאות, בראשות עורך דין נורית שניט, הוועדה המליצה: "תיקון חקיקה יבטיח בחוק את זכות המטופל לייצוג על ידי עו"ד שיאפשר לחולה לבטא את התנגדותו לאשפוז".

 

במרץ 2004, התקבל בכנסת תיקון  מס' 5 לחוק לטיפול בחולי נפש.

על פי התיקון סעיף 29 א (אשר כותרתו "זכות ייצוג") אומר: בדיון בפני ועדה פסיכיאטרית ובדיון בערעור על החלטותיה, "רשאי" (החוק המקורי מאפשר ייצוג על ידי עו"ד ולא מחייב) החולה להיות מיוצג על ידי עורך דין".

התיקון לחוק לטיפול, קובע שהייצוג יינתן ללא תשלום בלא תלות במבחני הכנסה. המחוקק  לא נתן מענה דומה לזכות הייצוג בפני הפסיכיאטר המחוזי.

1.10.1.1.1    תורת משפט טיפולי ואפקט הייצוג המשפטי

ממצאים ראשונים של פעילות הייצוג המשפטי, מצביעים כי פעילות זו מביאה לתדירות גבוהה יותר של הבאת חולים בפני הוועדות, ניתנת להם הזדמנות הוגנת יותר להשמיע טיעוניהם, משך אשפוז לחולה מיוצג התקצר. סיכוייו של חולה להשתחרר מאשפוז כפוי טובים יותר כאשר הוא מיוצג לעת הדיון בוועדה.

סיכויים אלה עשויים לגבור לכשחברי הוועדה – הסנגור והרופא- יכירו וישקלו בגישה של משפטנות טיפולית.

 

אך חרף זאת, בפועל הוכפל היקף האשפוז בכפייה בתוך חמש עשרה שנים במהלך יישום חקיקה שתכליתה צמצום האשפוז בכפייה…הכיצד?

1.10.1.1.2    טבלת השוואה:

 

השנה	אשפוז מרצון (1.87)	אשפוז בכפייה (2.2) בהוראת פסיכיאטר מחוזי או בצו בית-משפט
1992	11269	סכ"ה מאושפזים:2622
		פסיכיאטר מחוזי:   1945	בימ"ש:   677
2007	21074	סכ"ה מאושפזים: 5775
		פסיכיאטר מחוזי:   4270	בימ"ש:   1505

 

כך שבפועל לאחר עשור של זכויות…עדיין ארוכה הדרך מחזון למציאות.

 

ניתן כמובן להימנע מלכתחילה מהאשפוז הכפוי ומהצורך בייצוג החולים לו היו שירותים קהילתיים זמינים עבור חולי הנפש באופן שיאפשר טיפול נפשי יעיל אשר ייתר הצורך באשפוז כפוי. המצב בפועל שרבים מהחולים הזקוקים לאשפוז אינם יכולים לקבל טפול  בקהילה, ואילו שירותי הטיפול הקהילתיים אינם זמינים עבור אותם חולים שהיו יכולים להפיק ממנו תועלת.

דו"ח מבקר המדינה (לשנת 2007) מציין, שהמחסור בשרותי שיקום והדרישה להשתתפות במימון, ומיעוט שירותי טיפול אמבולטוריים בקהילה גרם וגורם נזק לחולים ולמשפחותיהם.

נתוני העלייה בהיקף האשפוז בכפייה מצביעים על כשל ביישום הסדרי הטיפול בכפיה בחולי נפש. בין אם ההסדר של אשפוז פסיכיאטרי בכפייה מופעל במודל רפואי ובין אם במודל משפטי,  היישום בפועל של ההסדרים החוקיים בארץ וגם בארה"ב אינו מממש את תכלית החקיקה.

 

הן המודל הרפואי והן המודל המשפטי אינם נותנים מענה יעיל לדילמה.  לכל אחד מהמודלים יתרונות וחסרונות האם אין מקום למודל המשלב מדעי התנהגות רפואה ומשפט? שילוב שימקסם את היתרונות, ויבטל או יצמצם את החסרונות של כל מודל.

על אף שמדובר בדיסציפלינות שונות, מדעי ההתנהגות רפואה ומשפט, התחומים השונים עוסקים בחריגה מכללי ההתנהגות המקובלים ובדרכי ההתמודדות האפשריות עם מצבים אלו.

 

וסוברים המלומדים כהנמן וטברסקי (זוכי פרס נובל) כי השילוב בין המודלים מתבקש לא רק לצורך איזון בין הערכים הכרוכים בטיפול בחולה הנפש, אלא גם לצורך חיבור יעיל יותר בין מדעי ההתנהגות והרפואה למשפט. המחקר בתחום רציונאליות וקבלת החלטות זיהה שתהליכי קבלת החלטות נשענים על הירואיסטיקות (HEURISTICS) (היא כלל חשיבה פשוט, מעין כלל אצבע המבוסס על הגיון פשוט או אינטואיציה, המציע דרך קלה ומהירה לקבלת החלטות, ללא התעמקות ובמחיר דיוק נמוך.) – "קיצורי דרך מנטאליים" כגון: ISKE AVERSE  פחד מסיכון או FRAMING  – יציגות או הסתמכות על סטריאוטיפ,  בגין דמיון או התאמה מייצגת של האובייקט או האירוע ולאו דווקא  על פי ההסתברות.- התופעה של "סניזם" – התנהגות על פי דעה קדומה ביחס למוגבלים בנפשם היא דוגמה להטיה קוגניטיבית.

 

המסקנה שכל אדם יכול שיהא רציונאלי ואי-רציונאלי, ולענייננו גם המטפלים: אנשי המקצוע בתחומי ההתנהגות רפואה ומשפט, מחייבת חשיבה חדשה וכוללנית ביישום כללי הסדר משפטיים יחד עם זהירות וקפדנות בקבלת החלטות במשפט בכלל, ובהחלטות משפטיות וטיפוליות בעניינם של אנשים עם לקות נפשית בפרט.

1.10.2      עיקרון הנזק(ג'ון סטיוארט מיל)

ג'ון סטיוארט מיל בספרו על החירות אומר:  כי המטרה היחידה, אשר למענה אפשר להפעיל כוח בצדק כלפי כל חבר בקהילה מתורבתת בניגוד לרצונו היא, כדי למנוע נזק לאחרים, אי אפשר  לכפות עליו בצדק  עשייה או הימנעות מעשייה, מפני שיותר טוב יהיה בשבילו כך לעשות, מפני שלדעת אחרים  יהיה זה חכם, או אף צודק, לנהוג כך. אלה הם נימוקים טובים לנזוף בו, לדון אתו בהיגיון, לשכנעו, להפציר בו, אבל לא להכריחו.

מיל עצמו מסייג את החד משמעיות של העיקרון ואומר: "כמעט אין צורך לומר, אולי, כי דוקטרינה זו נועדה לחול רק על בני אנוש שיש להם כישורים של בגרות"  אין אנו מדברים על ילדים,  על אנשים צעירים שגילם נמוך מן הגיל שאותו החוק יכול לקבוע כגיל הבגרות של גברים או נשים על אלה שעדיין נמצאים במצב הדורש שאחרים ידאגו להם מפני מעשיהם שלהם כמו גם מפני פגיעה חיצונית.

1.10.3      השתת אחריות על חולה שהחלים, בגין "כניסה למצב"

זהו מענה לרצידיוויזם(היא תופעה שבה עבריין חוזר ומבצע עבירות) הכרה באחריות של חולה נפש למעשיו במצב של שפיות זמנית בתוך כדי מחלה שמאופיינת ב"אי-שפיות" עשויה לתת מענה משפטי-טיפולי גם למצבים בהם חולה שהחלים נמנע ביודעין מליטול את התרופה שנכפתה עליו והליקוי הנפשי התפרץ "שוב" ושלל ממנו את יכולותיו הקוגניטיביות.

פרשנות כזו יכולה גם לקדם התערבות רפואית –משפטית מונעת לשכנוע  חולה שהחלים, להסכים להוראות טיפול עתידיות מקדימות להתלקחות חוזרת.( בפירוש המשניות לרמב"ם על מסכת בבא קמא פרק שמיני (החובל)  משנה ד' על דברי המשנה "חרש שוטה וקטן פגיעתן רעה, החובל בהן חייב והם שחבלו באחרים פטורים" הרמב"ם כותב "…ויש לדיינים לייסר אותם כדי להסיר הזיקם מבני אדם"[שהיא מעין התערבות משפטית רפואית מונעת]).

 

פרשנות כזו עלתה גם עם תפיסת המחוקק, "לא מילא הנאשם אחר צו בית המשפט בעניין טיפול מרפאתי, או חל שינוי לרעה במצבו הנפשי ונתמלאו בו התנאים למתן הוראת אשפוז לפי סע' 9 יורה הפסיכיאטר המחוזי על אשפוזו".

1.10.4      משפטנות טיפולית

תורת משפט טיפולי החלה דרכה כתנועה או זרם במשפט המבקר את המודל המשפטי. כיום רואים בה תחום מחקר העוסק בחקר ההשלכות השליליות והחיוביות של המשפט  על בריאות הפרט והציבור תוך שימוש בכלים  של מדעי ההתנהגות.

 

מצופה שתורת המשפט הטיפולי ביחד עם שיקולים של צדק וערכים נורמטיביים אחרים,  תקדם רפורמות  במשפט שימזערו תוצאות אנטי טיפוליות ויקדמו בריאות הפרט והציבור, בלא תלות באם מדובר בשיטה הנשענת על מודל רפואי או על מודל משפטי.

 

בין אם מדובר במודל רפואי בבקרת משפט המקדם בריאות, ובין אם במודל משפטי העושה לקידום בריאות ורווחה לפרט תוך שמירה על מטרות נוספות אותם נועד החוק לקדם, הנחת היסוד בגישת תורת המשפט הטיפולי היא שהחוק כמכשיר חברתי שואף לקדם בריאות ובכלל זה בריאות נפשית ולהימנע עד כמה שניתן, מצעדים שתוצאתם בלתי טיפולית.

 

מהמחקרים במדינות בהן הסדרי הטיפול בחולי נפש הם במודל משפטי וגם ממחקרים ממדינות בהן הסדרי הטיפול הם במודל רפואי, עולה, שיישום החקיקה לטיפול  ושיקום חולי נפש בגישה של תורת משפט טיפולי יעילה כלכלית ומקדמת בריאות וגם חירות.

 

המחבר עו"ד ראובן ביטון